本文來(lái)源：楊婧研，魏文斌．視網(wǎng)膜微血管異常與心血管疾病的相關(guān)性研究[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014 ，6（ 8）：10-13．
作者及其單位：楊婧研，魏文斌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與眼視光學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730）
基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81272981）；北京市自然科學(xué)基金（7112031）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2009-3-32）
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2014/V6/I8/10
視網(wǎng)膜微血管異常指視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲、動(dòng)靜脈短路以及小的無(wú)灌注區(qū)形成，其血管屬于終末血管系統(tǒng)，循環(huán)障礙與全身動(dòng)脈壓及靜脈回流密切相關(guān)，受局部血管舒縮系統(tǒng)支配。任何病理性的破壞和血管梗阻等引起的組織缺氧均能導(dǎo)致組織壞死，喪失其感受和傳導(dǎo)光刺激的功能。視網(wǎng)膜微血管異常包括視網(wǎng)膜血管改變（彌漫性或局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉征以及視網(wǎng)膜動(dòng)脈白鞘等）和視網(wǎng)膜病變 [1]。視網(wǎng)膜病變又稱Rieger 中心性視網(wǎng)膜炎、青年性出血性黃斑病變。發(fā)生于黃斑部及其周圍的孤立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，伴有視網(wǎng)膜下新生血管及出血，是非直接的小動(dòng)脈病變，如棉絮斑、出血、微動(dòng)脈瘤、黃斑水腫和硬性滲出。
簡(jiǎn)便易行的眼底檢查可以直接觀察視網(wǎng)膜血管病變，根據(jù)眼底的變化還可判斷全身病的情況，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓和大動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)。本文將就此類研究進(jìn)行綜合闡述。
Shanth等[2]對(duì)72例 65歲以上的急性心絞痛患者，通過散瞳后進(jìn)行眼底照相來(lái)評(píng)估視網(wǎng)膜病變，并行冠狀動(dòng)脈造影判斷是否存在冠心病。結(jié)果顯示：冠心病與視網(wǎng)膜病變有較高的相關(guān)性，視網(wǎng)膜病變預(yù)測(cè)心血管疾病的陽(yáng)性似然比和陰性似然比分別為3.92和0.52，提示通過任何程度的視網(wǎng)膜病變來(lái)預(yù)測(cè)心血管疾病都具有一定的準(zhǔn)確性，認(rèn)為眼底檢查可作為早期篩查心血管異常的工具[3]。
在過去的20年里，陸續(xù)出現(xiàn)了關(guān)于冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙的發(fā)病機(jī)制和微血管病變的臨床意義的研究，取得了不同的結(jié)果[4]。Tedeschi-Reiner等[5]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管動(dòng)脈粥樣硬化的程度和嚴(yán)重性與冠心病的范圍和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化的變化可能是心血管疾病病變程度的預(yù)測(cè)因子。其中，用血管造影對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行心肌灌注分級(jí)評(píng)分來(lái)衡量心肌組織收縮的強(qiáng)度和速度，得分越高表明心肌灌注越好，心肌的微血管功能越好，但是研究認(rèn)為更直接和可量化的方法是計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。而由于視網(wǎng)膜血管的管徑與冠狀動(dòng)脈微血管的管徑大致相同，因此可以代表冠狀動(dòng)脈微血管的發(fā)生發(fā)展過程，成為冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)標(biāo)記[4]。研究還發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜功能成像（RFI）可以無(wú)創(chuàng)性診斷冠狀動(dòng)脈血流速度過慢（SCF）。SCF 的早期無(wú)創(chuàng)診斷可能有助于篩查出患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，并采取早期預(yù)防措施[6]。
眾所周知，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性且經(jīng)濟(jì)成本高，限制了其對(duì)高?；颊叩脑缙谠u(píng)估，因此目前研究趨于探討視網(wǎng)膜微血管的變化與冠心病結(jié)局及死亡之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管的變化和冠心病或心血管死亡之間有顯著關(guān)聯(lián) [4]。Wong 等 [7] 研究了一般人群中視網(wǎng)膜微血管異常與心血管疾病長(zhǎng)期死亡率的關(guān)系。研究結(jié)果提示視網(wǎng)膜病變與心血管死亡率獨(dú)立相關(guān)，在中年人中觀察到其與其他視網(wǎng)膜異常有關(guān)。研究數(shù)據(jù)表明，視網(wǎng)膜微血管異常為心血管疾病危險(xiǎn)因素提供了相關(guān)的獨(dú)立信息。另外，在基于對(duì) 2859 名 40 ～ 65 歲男性和女性荷蘭人口的另一項(xiàng)研究中 [4]，通過眼底鏡檢查所檢測(cè)到的視網(wǎng)膜微血管異常，包括局限性動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈狹窄、廣泛性動(dòng)脈狹窄，在調(diào)整血壓、膽固醇、吸煙、蛋白尿變量后，與男性 15 年死亡率（OR ：1.4）和女性 25 年死亡率（OR ：1.3）相關(guān)。
Wong 等 [8] 在社區(qū)進(jìn)行了隊(duì)列研究，通過進(jìn)行7 年以上的隨訪，在 11 612 名 49 ～ 73 歲成人中發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜微血管異常和充血性心力衰竭存在一定的關(guān)聯(lián)，所有存在視網(wǎng)膜病變征象者其心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍，該風(fēng)險(xiǎn)只與視網(wǎng)膜病變的征象有關(guān)，與動(dòng)靜脈交叉征或局限性 / 彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。由此可見視網(wǎng)膜微血管異常與亞臨床微血管冠狀動(dòng)脈疾病存在一定的關(guān)系。還有學(xué)者將視網(wǎng)膜血管管徑（視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄及小靜脈擴(kuò)張）及其他眼底征象（局限性小動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉征，視網(wǎng)膜病變）加入到冠心病 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分變量中以預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)及增加的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)冠心病患者治療策略的改變 [9]。研究樣本為選定的 4 個(gè)美國(guó)社區(qū)，包括 15 792 名45 ～ 64 歲的男性和女性。眼底照相遵循標(biāo)準(zhǔn)化程序，5 分鐘暗適應(yīng)后，隨機(jī)選擇 1 只眼睛獲得 45度的眼底照片。研究對(duì)象的眼底特征顯示在平均 8年的隨訪過程中，其中 700 人出現(xiàn)了冠心病，3%有視網(wǎng)膜病變，15% 有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈局限性狹窄，而 14% 有動(dòng)靜脈交叉征。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中，女性小動(dòng)脈和小靜脈內(nèi)徑均與冠心病發(fā)生有關(guān)。當(dāng)將Framingham 的變量添加到模型中，小動(dòng)脈內(nèi)徑變小和小靜脈內(nèi)徑增大均與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
Liew 等 [10] 研究了眼部藥物與心血管疾病的關(guān)系。某些心血管藥物如胺碘酮，對(duì)眼部產(chǎn)生不良反應(yīng)，如角膜病變等，這些變化是可逆的，通常無(wú)不良后果。但其他不良反應(yīng)，如晶體渾濁、視神經(jīng)病變等，由于雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)視野缺損。如患者出現(xiàn)視覺障礙，特別是在使用胺碘酮治療的第 1 年應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診眼科進(jìn)行檢查。一些眼部藥物也可能對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如廣泛用于治療青光眼的 0.5% 噻嗎洛爾。外用噻嗎洛爾發(fā)生全身吸收時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心率減慢。雖然其可能與其他心血管危險(xiǎn)因素混雜在一起，但使用噻嗎洛爾滴眼液患者的心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，可以指導(dǎo)患者在使用滴眼液后用力壓住淚點(diǎn)幾分鐘來(lái)減少全身吸收。
許多研究已證實(shí)視網(wǎng)膜微血管異常與高血壓的存在和嚴(yán)重程度相關(guān) [11]。彌漫性小動(dòng)脈狹窄在慢性高血壓患者中更為常見，與微靜脈的比例通常為2 ︰ 3。在急性高血壓患者中可以出現(xiàn)血管痙攣反應(yīng)。有時(shí)視網(wǎng)膜水腫可以出現(xiàn)假性狹窄 [12]。一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管異?？傮w比無(wú)高血壓者更常見 [13]。高血壓患者視網(wǎng)膜微血管異常的患病率和 5 年發(fā)病率均高于血壓正常人群。在調(diào)整了年齡因素后，高血壓患者更可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變（男性和女性 OR 分別為 1.5 和 1.7）、局限性小動(dòng)脈狹窄（男性和女性O(shè)R 分別為 1.3 和 1.4）和動(dòng)靜脈交叉征（男性和女性 OR 分別為 1.8 和 1.7）。
有學(xué)者著重研究了與高血壓及預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的病變 [14]。非糖尿病患者局限性小動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉征、視網(wǎng)膜病變 10 年的發(fā)生率分別為 3.4%（95%CI：2.3 ～ 4.9），2.5%（95%CI：1.6 ～ 3.9）和 2.2%（95%CI ：1.3 ～ 3.5）。較高的血漿纖維蛋白原和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與局限性小動(dòng)脈狹窄有關(guān)；抗高血壓藥物的使用與動(dòng)靜脈交叉征有關(guān) ；更高的舒張壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與相關(guān)視網(wǎng)膜病變有關(guān)?？崭寡歉吲c視網(wǎng)膜病變并無(wú)顯著相關(guān)性。10 年中，中年人群視網(wǎng)膜微血管病變出現(xiàn)率為 2% ～ 4%。
王爽等 [15] 在 2006 年隨訪調(diào)查了 3251 人，進(jìn)行了"北京眼病研究"，對(duì)每位受檢者均進(jìn)行問卷調(diào)查和全面的眼科檢查。發(fā)現(xiàn)在非糖尿病人群中，高血壓與視網(wǎng)膜微血管異常的發(fā)病率和縱向變化具有較強(qiáng)的相關(guān)性。高血壓控制得越好，視網(wǎng)膜微血管異常的發(fā)病率越低，局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄的好轉(zhuǎn)率越高，表明如果高血壓被控制，局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄作為視網(wǎng)膜微血管異常早期表現(xiàn)是可逆的。
近年來(lái)，盡管視網(wǎng)膜微血管異常與冠心病相關(guān)性的研究逐漸增多，但對(duì)微血管和大血管疾病之間的關(guān)系及病理生理機(jī)制仍然缺乏了解 [16]。研究表明視網(wǎng)膜血管管徑和外觀結(jié)構(gòu)性變化與全身血管病變高度相關(guān)。視網(wǎng)膜血管參數(shù)與非裔美國(guó)人的左心室肥大、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和腎臟疾病相關(guān) [17]。一些研究試圖闡明視網(wǎng)膜微血管功能障礙和大動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系。有一項(xiàng)研究探討了視網(wǎng)膜微血管病變?cè)诜翘悄虿±夏耆酥信c動(dòng)脈粥樣硬的相關(guān)性 [18]。視網(wǎng)膜微血管異常的患病率：視網(wǎng)膜病變?yōu)?8.3%，局限性小動(dòng)脈狹窄為 9.6%，動(dòng)靜脈切跡為 7.7%。所有視網(wǎng)膜病變均與高血壓有關(guān)，其 OR 值：視網(wǎng)膜病變?yōu)?1.8，局限性小動(dòng)脈狹窄為 2.1，動(dòng)靜脈交叉征為 1.5，彌漫性動(dòng)脈狹窄為 1.7?？刂颇挲g、性別、種族、平均動(dòng)脈壓和抗高血壓藥物使用等相關(guān)因素后，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變與冠心病（OR：1.7）、心肌梗死（OR：1.7）、卒中（OR：2.0）、頸動(dòng)脈斑塊（OR ：1.9）、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度（OR ：2.3，1.8）相關(guān)聯(lián)。與此相反，局限性小動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉征及彌漫性動(dòng)脈狹窄與動(dòng)脈粥樣硬化不相關(guān)。
相比之下，在對(duì)小規(guī)模中國(guó)人群的研究中比較了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流和內(nèi)皮功能，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病患者的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流及肱動(dòng)脈血管舒張功能顯著降低 [4]，提示視網(wǎng)膜微循環(huán)和血管內(nèi)皮功能異常有一定相關(guān)性 [19]。另一項(xiàng)縱向研究探討了在高血壓人群中，超聲測(cè)量的 IMT 和視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈直徑的相關(guān)性 [20]。研究發(fā)現(xiàn) IMT 作為大血管損傷的標(biāo)志，與視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈的直徑（微血管損傷）有著顯著且獨(dú)立的相關(guān)性。
綜上所述，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，視網(wǎng)膜微血管異常與冠心病、高血壓和大血管疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí)了視網(wǎng)膜微血管異常可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生、病程以及預(yù)后。因此，視網(wǎng)膜微血管異常與心血管疾病存在一定的相關(guān)性，當(dāng)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管異常預(yù)示著患者存在心血管異常的可能，未來(lái)可以作為心血管異常風(fēng)險(xiǎn)的篩選指標(biāo)。
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